Почему в Казахстане процветает бесконтрольный прием антибиотиков

«В Таразе два человека умерли после укола антибиотика в процедурных кабинетах», — сообшил в апреле известный новостной портал. Одной из жертв — мужчине с першением в горле — медсестра самостоятельно назначила укол цефтриаксона, который и привел к смерти от анафилактического шока.

Теперь родные погибшего требуют закрыть злополучный процедурный кабинет, его владелица ссылается на нерасторопность скорой помощи, а о необоснованном приеме антибиотика вовсе никто не говорит.

Между тем прием антибиотиков без показаний уничтожает чувствительные бактерии, но выжившие устойчивые — размножаются. В результате со временем развиваются штаммы, против которых лекарства уже не работают. Эти супербактерии распространяются среди людей, вызывают трудноизлечимые инфекции, увеличивают смертность, нагрузку на систему здравоохранения и стоимость лечения.

В Казахстане ситуация уже давно настораживает: люди всё больше пьют антибиотики, в том числе те, которые должны использоваться только в редких случаях. Точной информации о том, сколько людей заражается в больницах и умирает от того, что антибиотики не помогают, нет.

Многие в стране — и обычные люди, и порой даже врачи — мало знают о том, как правильно применять антибиотики, и как к ним развивается устойчивость.

Наш автор Маргарита Бочарова разбиралась в причинах происходящего и пришла к неутешительным выводам:

• казахстанцы выбирают самолечение из-за больших очередей к врачам, невысокого доверия к традиционной медицине и уверенности в том, что антибиотики помогут почти при любом состоянии;
• врачи и медработники зачастую не имеют нужного представления о рациональном использовании лекарств, а клинических фармакологов, способных поправить ситуацию, недостаточно;
• фармацевты спокойно продают антибиотики без рецепта, потому что госорганы пока слабо контролируют этот процесс, а новые стандарты для работы аптек ещё не обязательны.

Какие антибиотики выбирают казахстанцы

Чтобы замедлить развитие устойчивости к антибиотикам, ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) разделила их на три класса: доступные [могут назначаться без анализов], надзорные [используются в больницах для лечения критически важных инфекций] и резервные [используются как последнее средство для лечения лекарственно устойчивых инфекций].

Минздрав нам сообщил, что с 2015 по 2023 годы в Казахстане больше всего использовали доступные антибиотики — более 60% от общего потребления. Это именно та норма, на которой настаивает ВОЗ.

Но ученые, изучив данные за 2019-2023 годы, пришли к другим выводам. По их словам, за эти годы казахстанцы стали больше использовать именно надзорные и «запасные» варианты, а применение первых снизилось и все еще не дотягивает до нужной доли.

Последний пик потребления антибиотиков казахстанцами пришелся на прошлый год. В Минздраве тогда не смогли объяснить причину и лишь сообщили: очаг заболеваний, вызывающих спрос на антибиотики, не был зарегистрирован.

Высокий спрос повлек за собой и рост цен на антибиотики, и больше всего подскочила цена азитромицина. Аналитики подсчитали, что в январе 2024 года этот поднадзорный антибиотик стоил почти на 18% дороже, чем годом ранее.

Казахстанцы пристрастились к нему во время пандемии коронавируса, когда он быстро стал самым популярным — его принимали и в больницах, и дома (не всегда осознавая, что имеют дело с антибиотиком). Он почти полностью вытеснил более лёгкий препарат — амоксициллин.

Какое-то время ошибочно считалось, что азитромицин эффективен против COVID-19. Исследования в Нигере при этом показали, что массовое назначение азитромицина повышает устойчивость не только к нему, но и к другим антибиотикам. И хотя уже в 2021 году потребление азитромицина и других антибиотиков в Казахстане пошло на спад, в 2022-2023 годах показатели так и не вернулись к допандемийным значениям.

Как казахстанские больницы отслеживают устойчивые штаммы

Как сообщает ВОЗ, в среднем каждый десятый пациент, поступивший в больницу, впоследствии заражается внутрибольничной инфекцией. Это как раз те заболевания, которые вызваны бактериями или грибками, устойчивыми ко многим распространенным антибиотикам.

Именно в больницах [особенно в отделениях реанимации] быстрее всего появляются такие опасные микроорганизмы, потому что в медучреждениях часто используют антибиотики, действующие сразу против большинства патогенов.

По данным Минздрава, в Казахстане с 2000 по 2024 годы на каждые 10 тыс. пациентов приходился всего один случай инфекции, связанной с пребыванием в медучреждении. Это сильно ниже общемировых значений, поэтому эксперты считают отечественную статистику некорректной.

В 2019 году они указывали на то, что казахстанские цифры «в 422 раза ниже показателей развитых стран и в 561 раз ниже показателей развивающихся стран». При этом, отмечали специалисты, объем используемых в больницах антибиотиков из года в год только растет.

В 2022 году проведенное Минздравом пилотное исследование показало, что на самом деле инфекции, которыми люди заражаются прямо в больницах, встречаются у 3,2% пациентов. Но даже эту цифру исследователи считают довольно низкой и уточняют, что их данные собраны не по всей стране, поэтому не дают полной картины.

Тогда же ученые выяснили, что больше чем в половине случаев антибиотики назначались пациентам в стационарах для профилактики.

Сколько людей умирает от того, что антибиотики больше не помогают

У экспертов есть два показателя, чтобы оценить, как антимикробная устойчивость влияет на смертность. С одной стороны, речь идет о фиксации случаев, когда люди не умерли бы, если бы инфекцию можно было вылечить (т.е. если бы патоген не был резистентным).

В Казахстане количество таких смертей на протяжении последних двадцати лет поступательно снижается — вопреки прогнозам исследователей о росте числа летальных исходов.

С другой стороны, врачи отмечают случаи, когда устойчивые к антибиотикам бактерии могли повлиять на смерть человека, хотя не обязательно стали её прямой причиной. Таких кейсов гораздо больше.

Публично эту статистику в Казахстане озвучивают редко: СМИ до сих пор ссылаются на данные 2019 года, когда с такими причинами связывали 50-60 смертей на 100 тыс. человек.

По оценочным данным американского института показателей и оценки здоровья (IHME), в Казахстане смертность, связанная с антимикробной устойчивостью, выше всего для инфекций кровотока (17,6 случаев на 100 тыс. человек) и инфекций нижних дыхательных путей (12,2 случаев на 100 тыс. человек).

При этом важно понимать, что у многих пациентов врачи вообще не проверяют бактерии на устойчивость к антибиотикам.

Почему врачи необоснованно назначают антибиотики

Антибиотики — одни из самых распространенных лекарств, которые врачи выписывают пациентам. По данным исследования PrIndex, антибиотики для системного использования в республике в 2022 и 2024 годах занимали ведущие позиции в назначениях (их доля немного превышала 9%).

При этом наиболее активно их продвигают врачи общей практики, педиатры и терапевты — на них весной 2024 года пришлось почти 70% таких рекомендаций.

Все ли из этих назначений обоснованы с медицинской точки зрения? Едва ли. Анализ ситуации в Актюбинской области в 2022 году показал: у врачей — вне зависимости от стажа и должности — недостаточно знаний об антимикробной терапии.

В 2019 году специалисты проверили, насколько хорошо столичные медики разбираются в правильном применении лекарств. В среднем они набрали только 47% — это считается неудовлетворительным результатом.

Поэтому нередко антибиотики выписывают пациенту «на всякий случай», чтобы избежать возможных осложнений. Клинический фармаколог Алуа Искакова приводит в пример стоматологов, которые назначают антибиотики почти всем пациентам.

«По международным протоколам, антибиотик применяется только в отдельных случаях. Например, при протезировании зубов у пациентов, которые ранее перенесли операцию на клапаны сердца. Это едва ли не единственное показание для назначения антибиотиков при стоматологических операциях», — отмечает специалист.

К слову, наличие в каждой медорганизации клинического фармаколога — один из лучших способов борьбы с нерациональными назначениями и реальный шанс повысить уровень знаний врачей.

Однако в Казахстане таких кадров мало: «Всего медицинских организаций в стране 2440, а клинических фармакологов в 2023 году – 104», — отмечала Лариса Макалкина, главный внештатный клинический фармаколог Минздрава.

Еще одна причина нерациональных назначений — финансовая выгода, на которую рассчитывают врачи, выписывая те или иные препараты. Врачебная этика запрещает рекомендовать пациентам торговые наименования лекарств, однако эта практика в Казахстане все еще распространена.

«Фармкомпании дают откаты за выписанные рецепты. Причем речь идет не только об антибиотиках, но и о других лекарствах: сердечных, гипертонических, желудочных и т.д.», — говорит бывший министр здравоохранения республики Елжан Биртанов.

Есть и проблема в общении: эксперты отмечают, что врачи иногда назначают антибиотики просто потому, что пациенты настаивают на этом. «Большинство врачей назначает антибиотик при ОРВИ, опасаясь осложнений или просто идя на поводу у родителей», — сетует инфекционист **Ляззат Ералиева. **

При этом времени на разъяснительную беседу у медиков нет: в поликлиниках на прием пациентов у них, по стандарту, всего 20 минут.

Почему казахстанцы не консультируются с врачами

В 2024 году более 70% опрошенных Бюро нацстатистики казахстанцев заявили, что за последний год ни разу не обращались к врачам — якобы в этом не было необходимости. При этом почти половина тех, кто обходится без медицинской помощи, осознанно занимается самолечением.

Во вторую и третью очередь респонденты указывали на такие причины необращений как «отсутствие специалиста» и «большие очереди».

Сегодня стране не хватает почти 4 тыс. врачей и 4,5 тыс. средних медработников. Самые дефицитные специальности — терапевты, врачи общей практики (ВОП) и акушеры-гинекологи.

Но если к терапевту все-таку удалось записаться, ожидание приема может длиться до 15 дней. Минздрав признает, что людям не всегда легко быстро получить помощь в поликлинике, и в 2024 году стал тестировать разные нововведения: запись к узкому специалисту в обход ВОП, новый функционал для медсестер и пр..

Еще одна составляющая проблемы — доверие казахстанцев к медработникам. По данным STADA Health Report 2024, традиционную медицину безоговорочно поддерживают только 17% казахстанцев. 40% опрошенных хоть и доверяют ей в целом, но некоторые темы изучают в сети сами. И почти каждый четвертый респондент заявил, что к рекомендациям традиционной медицины относится настороженно.

На этом фоне выбор в пользу самолечения для многих выглядит обоснованным, и при отсутствии знаний антибиотики становятся «решением» почти всех проблем. В 2021-2022 годах ученые обнаружили, что более 90% опрошенных ими казахстанцев готовы лечить антибиотиками привычную простуду.

Кроме этого, многие, оказалось, считают, что антибиотики помогают при лихорадке, больном горле, головной боли и повреждениях кожи. При этом две трети респондентов никогда не слышали об устойчивости к антибиотикам. В 2018 году половина из пяти сотен опрошенных алматинцев ошибочно заявила, что устойчивость к антибиотикам является проблемой лишь для тех людей, кто принимает их регулярно.

В 2022 году исследователи по заказу Минздрава выяснили, что 23% казахстанцев принимали антибиотики без назначения врача. В 2021 году в этом призналась ровно половина респондентов.

При этом специалисты указывают на то, что «вероятность ошибки при самостоятельном выборе лекарства, дозы, формы введения, продолжительности лечения достигает 80%».

Кроме развития резистентности это грозит аллергическими реакциями, тяжелыми формами бронхиальной астмы, серьезными заболеваниями сердца, почек, печени, врожденными пороками развития у детей.

Клинический фармаколог** Алуа Искакова** отмечает еще одну часть проблемы: «Есть пациенты, которые не знают, что определенный препарат, который имеет вот такое торговое наименование, является антибиотиком».

В пример Искакова приводит цефтриаксон — препарат, который старшее поколение казахстанцев принимало без малейших вопросов и, вероятнее всего, не подозревало, что имеет дело с антибиотиком.

Почему фармацевты продают антибиотики без рецептов

По закону антибиотики системного применения в Казахстане можно продавать только по рецепту. За нарушение субъекты малого предпринимательства, например, в первый раз будут оштрафованы на чуть более чем 500 тыс. тенге, а после второго раза действие их лицензии будет приостановлено на полгода.

Несмотря на обилие свидетельств о продаже антибиотиков без рецептов попадаются лишь некоторые нарушители. Ежегодно власти [регистрируют]https://www.inform.kz/ru/vopros-prodazhi-lekarstv-bez-retsepta-ostaetsya-neuregulirovannim-265fda) порядка ста таких правонарушений.

Эти цифры не отражают реальность еще и потому, что у госоргана есть ограничения, которые мешают эффективному надзору. Например, плановую проверку аптеки попросту нельзя провести без предупреждения.

«Что касается внеплановых проверок, они возможны только по обращению физических и юридических лиц при наличии подтвержденных фактов нарушений», — говорит зампредседателя комитета фармконтроля Алмагуль Кенжеханова.

Чтобы действовать на опережение, с 2023 года в Казахстане внедрен стандарт надлежащей аптечной практики (GPP). До начала 2026 года он должен охватить все аптеки страны. Стандарт среди прочего обязывает фармацевтов обеспечивать «рациональное применение рецептурных лекарственных средств».

Кенжеханова отмечает, что аптеки с сертификатом GPP действительно продают антибиотики только по рецептам, однако таких точек в Казахстане немного — всего 20% от общего числа.

Фармацевты часто продают лекарства без рецепта ещё и из-за банальной выгоды. Внутри любой аптеки, к примеру, есть система мотивации. Одна из крупнейших в Казахстане аптечных сетей, например, сообщает соискателям: «У нас вы можете заработать помимо ежемесячного оклада неограниченную премию, размер которой будет зависеть только от Вас и Ваших продаж».

Кроме этого, специалисты указывают на то, что онлайн-продажи лишь усугубляют ситуацию с реализацией антибиотиков без рецептов.

Раушан Аубакирова, руководитель Ассоциации независимых аптек, недавно отмечала, что онлайн-продавцы забрали у лицензированных аптек практически половину рынка. При этом часть из них работает без регистрации юрлиц, уплаты налогов и соблюдения стандарта GPP.

Самый действенный способ борьбы с неконтролируемой продажей антибиотиков — внедрение электронных рецептов. Активное внедрение системы началось при министре Елжане Биртанове, однако в 2020 году он был задержан.

Его осудили за то, что он принял якобы нерабочую платформу, которая должна была объединить все данные о пациентах — их болезнях, лечении и лекарствах. Подключение к ней аптек, надо полагать, сняло бы все вопросы по безрецептурному отпуску лекарств. Сегодня власти обещают завершить эту работу к концу 2025 года.

Как Казахстан борется с антимикробной устойчивостью

Сегодня в республике действует очередная дорожная карта по сдерживанию устойчивости к антибиотикам. На этот раз Минздрав разработал и реализует её вместе с Минсельхозом.

Это обусловлено тем, что антибиотики активно используются и в животноводстве — для снижения смертности молодняка, ускорения роста и развития и сокращения потребления кормов на 5–10%. В результате остатки антибиотиков обнаруживаются в продуктах питания, и человеку передаются устойчивые к ним бактерии.

В сети нет почти никакой информации о том, как быстро и насколько хорошо выполняется план по борьбе с антибиотикорезистентностью. Основную роль здесь играет Национальный центр общественного здравоохранения, но на его сайте в разделе «Антибиотикорезистентность» данных о реализованных контрмерах тоже нет.

С одной стороны, как говорят эксперты, Казахстан только начинает внедрять систему эпиднадзора за устойчивыми патогенами и оцифровывать данные по проблеме. А с другой стороны, в международных отчетах республика уже выглядит более чем благополучно.

В 2021 году Казахстан, в частности, впервые отправил свои данные в международную сеть CAESAR, куда входят страны Европы и Центральной Азии. Мы оценили свой уровень надзора как «очень хороший» и сообщили, что 50 местных лабораторий следят за опасными бактериями. Но на самом деле таких бактериологических лабораторий в стране более 160, и участвует в мониторинге меньше трети из них.

Кроме этого, по данным глобальной базы TrACSS, республика несмотря на весь свой прогресс все еще испытывает ощутимые сложности с тем, чтобы внедрить принятую в мире классификацию антибиотиков [деление на доступные, надзорные и резервные] в свой реестр лекарств.

Что может сделать каждый казахстанец для улучшения ситуации

• не назначать антибиотик себе или своему ребенку самостоятельно — это должен делать врач (без давления с вашей стороны);
• не прерывать курс или самостоятельно менять дозу антибиотика после улучшения / ухудшения состояния;
• принимать антибиотик только при бактериальных инфекциях или обострении хронических заболеваний.

Кроме этого, правильное (по инструкции) употребление антибиотика — не менее важный залог успешной терапии. В прошлом году одна из столичных школьниц отравилась назначенными ей антибиотиками, которые получила от медсестры в учебном заведении. Случай благодаря телевидению получил широкий резонанс.

И пока родители девочки праведно возмущались, почему школа не запросила их согласия на лечение, специалисты заметили: антибиотики нельзя принимать натощак. По какой причине медработница пренебрегла этим важным условием, остается только догадываться.

Эта публикация финансируется Европейским Союзом в рамках проекта «Повышение устойчивости аудитории через достоверные истории» (CARAVAN), реализуемого Internews. Ответственность за ее содержание лежит исключительно на авторе и не обязательно отражает точку зрения Европейского Союза и Internews.